乙肝是由什么引起的？

乙型肝炎病毒（HBV）为专一的嗜肝病毒  近年由于核酸分子杂交技术的进展  在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA  通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据  人HBV也可能在肝外细胞内复制  有待深入研究  HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：①Dane颗粒（HBV颗粒）  外壳蛋白为HBsAg  核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）  HBcAg  HBeAg；②小球形颗粒；③管形颗粒  后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳（HBsAg）  不含核酸  
HBV基因组（HBV-DNA）由双链不完全环形结构的DNA组成  含3200个核苷酸  由于其宿主范围较小  体外细胞培养分离病毒尚未成功  近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功  对HBV复制过程有了进一步的了解  HBV-DNA分为负链（长链）及正链（短链）所组成  其负链有4个开放读码框架（Open Reading Frame  ORF）：①S基因区  由S基因  前S2(pre-S2)基因  前S1(pre-S1)基因组成  分别编码HBsAg  pre-S  pre-S1及多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R）；②C基因区  由前C基因和C基因组成  分别编码HBeAg及HBcAg；③P基因区  编码HBV-DNAp  并具有逆转录酶活性；④X基因区  编码HBxAg  并具有激活HBcAg基因的作用  
HBV复制过程 HBV基因组虽为双链环形DNA  但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性  需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体  再继续进行复制  其过程为：①在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下  正链首先延伸形成共价闭合环状DNA（Covalently Closed Circular DNA）  ②以此为模板  通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体  ③再以此为模板  通过逆转录酶的作用  形成第一代和第二代DNA  此双链DNA部分环化  即完成HBV-DNA的复制  
HBV突变株研究 由于HBV复制方式有其特殊性  即mRNA中间体进行逆转录过程中  由于缺乏校对酶（Proofreading Engymes）易发生HBV-DNA序列内变异  ①S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阻性  HBV-DNA阳性乙型肝炎  使临床诊断困难  一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs  但仍可被HBV的S区基因突变株感染  而逃避宿主的免疫反应  ②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关  一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴  抗-HBe转阳  表示HBV复制活跃程度减弱  临床症状好转  然而  一些患者当HBeAg转阴后  仍有病毒复制及病情进行性发展  其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外  还可检出HBV-DNA  抗-HBcIgM  肝内HBcAg阳性  排除其他致肝损害的原因  提示病情变化与HBV有关  其特点为不易自然缓解  常发展为肝硬化  抗病毒治疗反应差  经研究表明  此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株  ③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止  ④X区基因突变可使HBxAg合成障碍  
近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出；有些恢复期患者也测不出抗-HBs  甚至有些患者HBV标志均阴性  但能检出HBV-DNA  在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg  将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现  曾有学者称之为HBV2  近年研究表明  这些患者的血清中HBV-DNA序列分析  发现S区  C区  X区有多个点突变  提示HBV2为HBV的突变株  
HBV基因突变株产生的原因  是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择  可以发生于HBV自然感染  HBV疫苗接种  特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中  或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染  特异性诊断指标及其临床意义如下：
一.HBsAg及抗HBs
HBsAg 血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志  本身具有抗原性  无传染性  但由于HBsAg常与HBV同时存在  故认为是传染性标志之一  但须注意  HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合  整合后的S基因表达较强  不断产生HBsAg  整合的HBcAg基因组被抑制  不表达HBsAg  HBsAg  在这种情况下  即使HBV已从体内清除  而HBsAg仍可持续阳性  从理论上讲  这种HBsAg阳性血液并无传染性  急性HBV感染后  血清中首先出现HBsAg  整个急性期均可阳性  至恢复期可滴度下降或转阴  如HBsAg持续阳性半年以上  称为慢性HBsAg携带者（无症状HBsAg携带者）  可持续阳性达数年  一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例  肝功能正常  HBsAg滴度高  肝脏可重要病变  若HBsAg阴性及DNAp阴性  表示无重要传染性  反之  肝功能异常  HBsAg滴度不高  肝脏可有明显病变  如有部分肝硬化  肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度  无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重  因式分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物治疗效的指标  
用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性  其机制尚无确切解释  已知原因之一是现用的RIA检测法  其测试灵敏度为10-5,尚不能测出最低感染量(10-7)  因此有10%假阴性  故对HBsAg的判断  以阳性有诊断意义  阴性不能排除HBV感染  近年发现血清中HBV标志均阴性  而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA  说明确定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是否阳性  应与其他标志结合判断  
HBsAg有10个亚型  各亚型间存在不完全的交叉免疫  近年用亚型单克隆抗体研究表明  d和y  w和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上  形成adwr  aywr  adyw和adyr复合亚型  其机制为①不同亚型病毒的双重感染；②单一亚型病毒感染后  有的HBV-DNA发生点突变  临床表现病情反复  肝脏损害较重  因而有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性  抗-HBs阳性  
抗-HBs 为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体  抗-HBs在初次感染HBV后6～23周出现  约20%在感染早期出现  进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs  抗-HBs阳性表示已获得免疫  定量检测抗-HBs的效价  认为抗-HBs效价≥IUml表示有保护性  
二.pre-S1  pre-S2  及pre-S
1.pre-S1  pre-S2
二者均为HBV复制指标  
2.抗-pre-S
若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除  
三.HBcAg及抗-HBC
HBcAg 为HBC复制指标  外周血中无游离的HBcAg  当Dcne颗粒经去垢剂处理后  HBcAg可释放出来  所以血清中一般测不出  存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中  近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原  抗-HBc有免疫效应  
抗-HBc 为HBV感染的标志  抗-HBc IgM阳性是急性或近期HBV感染的指标  提示有病毒复制  其效价高代表急性期  效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者  抗-HBc IgG阳性表示为既往感染HBV的指标  
单项抗-HBc阳性  见于下列情况：①HBV急性感染后的恢复早期（窗期）  HBsAg消失  抗-HBs尚未出现  ②获得免疫后-HBs消失  或低于检出水平  ③HBsAg携带者  HBsAg在检出水平以下  ④抗-HBc被动由母体通过胎盘转至婴儿  
四.HBeAg 为HBV复制的重要指标  存在于乙肝表面抗原阳性血液中  遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时  原因有：①检测HBsAg的方法不敏感；②血清中类风湿因子（RF）的干扰；③HBsAg与已抗-HBs形成免疫复合物  测不出HBsAg；④在HBsAg消失或抗-HBs出现后  血清中仍有Dane颗粒  其外壳HBsAg被-HBs包裹  测不出HBsAg；⑤试剂及操作等因素  可致HBeAg假阳性  
五.HBV-DNA及DNA-p
HBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标  近年用多聚酶链反应（PCR）这一体外DNA扩增技术  使灵敏度提高100倍以上（10FGfg/ml）  可测出极微量的病毒  HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p  在病毒复制过程中起逆转酶作用  DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标  HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小  较灵敏评价抗病毒药物的疗效  
总之  HBV标志出现的顺序为
HBsAg  HBeAg  抗-HBc-（抗-HBcIgM  抗-HBcIgG）  抗-HBc  抗-HBs  同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段  
乙型肝炎的发病机制很复杂  研究资料不少  但迄今尚未完全阐明  目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果  而是由T细胞毒反应所介导  人感染HBV后  可引起细胞免疫和体液免疫应答  并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱  这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义  
一.急性肝炎
当免疫功能正常感染HBV后  其细胞毒性T细胞（Tc细胞）攻击受染的肝细胞  由破坏的肝细胞释放入血的HBV  而被特异性抗体所结合  且干扰素生成较多  而致HBV被清除  病情好转终归痊愈  
二.慢性活动性肝炎
见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者  感染HBV后  由于Tc细胞功能不正常  或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应  致部分肝细胞损害  干扰素产生较少  HBV持续复制  特异抗体形成不足  肝细胞反复被HBV侵入  形成感染慢性化  此外  肝细胞膜特异脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原  刺激B细胞产生抗-Lsp（IgG型）  在抑制性T细胞（Ts细胞）活性降低情况下  自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害  
三.慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者
当机体免疫功能低下时在感染HBV  不能产生有效的免疫反应  致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害  尤其无症状HBeAg携带者  缺乏干扰素  不能清除病毒  以致长期携带HBV  
四.重型肝炎
急性重型肝炎的发生  由于机体免疫反应过强  短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞；或短期内形成大量抗原抗体复合物  激活补体  致局部发生超敏反应（Arthus反应）  造成大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收  可致Schwartzman反应  使肝细胞发生缺血性坏死；加以α-肿瘤坏死因子（TNF-α）  IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放  促进肝细胞损伤  亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似  但进展较缓慢  慢性重型肝炎的发病机制较复杂  有待进一步研究  
以肝脏病变最明显  弥散于整个肝脏  基本病变为肝细胞变性  坏死  炎性细胞侵润  肝细胞再生  纤维组织增生  
一.急性肝炎
①肝细胞有弥漫性变性  细胞肿胀成球形（气球样变）  肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体；②肝细胞点状或灶状坏死；③肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润  
黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同  前者可出现肝内淤胆现象  
二.慢性肝炎
①慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同  程度较轻  小叶界板完整  ②慢性活动性肝炎较急性肝炎重  常有碎屑坏死  界板被破坏  或有桥样坏死  严重者肝小叶被破坏  肝细胞呈不规则结节状增生  肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生  
三.重型肝炎
1.急性重型肝炎可分两型
（1）坏死型 以大块肝细胞坏死为特征  肝脏缩小  肝细胞溶解消失  仅肝小叶周边残存少量肝细胞  一般无肝细胞再生和纤维组织增生  残存肝细胞及小胆管有胆汁淤积  
（2）水肿型 突出病变为肝细胞广泛呈现显著的气球样变  相互挤压  形成“植物细胞”样  尚有肝细胞灶状坏死  
2.亚急性重型肝炎 可见新旧不等大小不同的亚大块  大块肝坏死  与肝细胞结节状增生并存  汇管区结缔组织增生  
3.慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死  累及多个肝小叶  有假小叶形成  肝组织结构高度变形