心律失常有哪些表现及如何诊断？

一  病理
心律失常可按发生原理  心律失常时心率的快慢  以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类  
(1)按发生原理  心律失常分为冲动发生异常  传导异常以及冲动发生与传导联合异常  这种分类方法主要根据实验研究结果  在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下  实用价值不高  此外  某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同  如由异常自律性引起的室性早搏  可由折返机制而形成持续型室性心动过速  
(2)按心律失常时心率的快慢  心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常  近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后  将心律失常分为致命性  潜在致命性和良性三类  这两种分类方法简易可行  结合临床实际  对心律失常的诊断和防治有一定帮助  
二  诊断
(1)心律失常性质的确诊大多要靠心电图  但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断  详细追问发作时心率  节律(规则与否  漏搏感等)  发作起止与持续时间  发作时有无低血压  昏厥或近乎昏厥  抽搐  心绞痛或心力衰竭等表现  以及既往发作的诱因  频率和治疗经过  有助于判断心律失常的性质  
(2)发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响  听诊心音了解心室搏动率的快  慢和规则与否  结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况  有助于作出心律失常的初步鉴别诊断  心率缓慢(<60次/min)而规则的以窦性心动过缓  2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞  或窦房阻滞  房室交接处心律为多见  心率快速(>100次/min)而规则的常为窦性心动过速  室上性心动过速  心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导  或室性心动过速  窦性心动过速较少超过160次/min  心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右  不规则的心律中以过早搏动为最常见  快而不规则者以心房颤动或扑动  房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多;慢而不规则者以心房颤动(洋地黄治疗后)  窦性心动过缓伴窦性心律不齐  窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见  心律规则而第一心音强弱不等(大炮音)  尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强(大炮波)的  提示房室分离  多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速  
(3)颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质  为避免发生低血压  心脏停搏等意外  应使患者在平卧位有心电图监测下进行  老年人慎用  有脑血管病变者禁用  每次按摩一侧颈动脉窦  一次按摩持续时间不超过5秒  可使心房扑动的室率成倍下降  还可使室上性心动过速立即转为窦性心律  
(4)心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据  应包括较长的Ⅱ或V1导联记录  注意P和QRS波形态  P-QRS关系  PP  PR与RR间期  判断基本心律是窦性还是异位  房室独立活动时  找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ  aVF  aVR  V1和V5  V6导联)  P波不明显时  可试加大电压或加快纸速  作P波较明显的导联的长记录  必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波  经上述方法有意识地在QRS  ST和T波中寻找但仍未见P波时  考虑有心房颤动  扑动  房室交接处心律或心房停顿等可能  通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源  最后判断心律失常的性质  
(5)发作间歇期体检应着重于有无高血压  冠心病  瓣膜病  心肌病  心肌炎等器质性心脏病的证据  常规心电图  超声心动图  心电图运动负荷试验  放射性核素显影  心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病